「世帯合算」の「世帯」の範囲ってどこまでなの?

Q. 「世帯合算」の「世帯」の範囲ってどこまでなの?

ワンダ社労士A.高額医療費における「世帯」とは、一般的な「世帯」とは意味が異なり、同じ公的医療保険に入っている本人と被扶養者を指します。

まさお(夫)

ワンダ社労士、教えてください。世帯合算の「世帯」って、どこまでの範囲ですか? 実は私には同居している母がいまして…。母も先月、ケガで入院したのですが、母の入院分とテリアの分で、世帯合算の高額療養費の請求はできますか?

ワンダ
社労士

お母さまは、まさおさんの健康保険の被扶養者ですか?

まさお

ちがいます。母は自分で別の公的医療保険に入ってます。

ワンダ
社労士

でしたら、世帯合算の対象にはなりませんね。「世帯合算」「多数回該当」といった制度は、同じ公的医療保険に入っている被保険者とその被扶養者で使える制度です。他の公的医療保険に入っている場合には対象にはならないのです。「世帯」という言い方がまぎらわしいですが、公的医療保険では、同じ保険に入っている本人と被扶養者を指します。つまり、同じ公的医療保険の記号番号で管理されている家族のことを「世帯」と呼んでいるのです。

まさお

じゃあ、私の場合、私とテリアは同じ公的医療保険の同じ記号番号なので、世帯合算になるけど、母とは違う公的医療保険なので、世帯合算にはならないということですか。ちょっとガッカリですね。

ワンダ
社労士

そうですね…。これは今の公的医療保険制度だとどうにもならないところですね。

同居していても別の世帯 まさこ(母):別な保険、まさお、テリア:同じ保険

※公的医療保険の保険証の番号は、①保険者番号 ②記号 ③番号の3つで成り立っています。①は、各公的医療保険制度ごとの番号で、個人に付番されるのが②と③(記号番号)です。記号番号は保険証のおもて面に書かれています。

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記載されている内容およびサイトの情報は2023年11月現在のものです。

監修:天野初音(特定社会保険労務士・キャリアコンサルタント)

企画制作:キャンサー・ソリューションズ株式会社
2023年11月改訂