「自己負担限度額」について詳しく知りたい!

Q. 「自己負担限度額」について詳しく知りたい!

A.「自己負担限度額」は年齢と所得水準によって決められています。暦月単位で、いくつかのルールがあります。

テリア(妻)
テリア(妻)

私はワンワン病院に、6月3日から10日間入院しました。退院後も同じ月に4回ほど外来で通院していました。それで、入院前に「限度額適用認定証」を病院に提出したのに、この月の医療費の負担額を合計すると15万円くらいになりました! 自己負担限度額の8万数千円でおさまると思っていたので、びっくりしました。これってどういうことなんでしょう?

ワンダ社労士
ワンダ
社労士

そうですね。医療費と公的医療保険のしくみを説明する必要がありましたね。
病院に公的医療保険の保険証を提示して受診した場合、一定の自己負担限度額(1.「妻にがんの診断が! お金の用意どうしよう?」図3)を超えた部分は、加入している公的医療保険が負担してくれています。
1.「妻にがんの診断が! お金の用意どうしよう?」で説明した高額療養費という制度のことです。しかし、これにはルールがあるのです。

自己負担限度額の計算のルール

  • 暦月ごと(月の1日~末日まで)
  • 同じ医療機関ごと(同じ医療機関でも医科と歯科、入院と外来は別々の計算)
  • 2つ以上の医療機関で受診した場合は、それぞれの病院で別計算(ただし、院外処方せんによる薬剤費などは、処方せんの発行元の医療機関の自己負担額と合算できる)
  • 公的医療保険でカバーする範囲に限る
  • 公的医療保険がカバーしない分は自己負担限度額の適用外(自費)
ワンダ社労士
ワンダ
社労士

テリアさんの場合、6月3日からの10日分の入院分が自己負担限度額の8万数千円で、その他に外来分の自己負担額を徴収されたのです。

テリア(妻)
テリア

え、え、え…!? 同じ1か月内で同じ病院で受診しても、入院分と外来分は別の計算になるのですか~。知らなかった。

ワンダ社労士
ワンダ
社労士

そうなのですよ。ややこしいですよね。同じ病院でも入院と外来は別の計算なのです。歯科分も他の分とは別計算になります。ワンワン病院とニャンニャン病院など、2つ以上の病院にかかる場合も別々の計算ですね。
 自己負担限度額をルールに従って計算した上で、更に、その負担を軽減するしくみがあります。これについては5.「毎月の治療費の負担を軽くするしくみはあるの?」で詳しく説明しますね。

テリア(妻)
テリア

はい、ぜひお願いします。

ワンダ社労士のわんポイントアドバイス ワンダ社労士のわんポイントアドバイス

同じ月内に入院と退院がある場合(例 3日~12日)と、次の月にまたがって退院する場合(例 28日~翌月の7日)では、同じ入院日数でも自己負担額が変わる場合があります。
高額療養費は一カ月単位(1日から末日)で計算するものなので、月をまたいで入院した場合、その月ごとに自己負担限度額が適用されます。ですので、同じ月内で入・退院したときより負担が増えてしまう場合があるのです。